Pflegeversicherung

Historische Entwicklung und Einordnung

Mit der steigenden Lebenserwartung vor allem seit Mitte des 20. Jahrhunderts hat auch die Anzahl der Pflegebedürftigen sowie die Dauer der Pflegebedürftigkeit der Versicherten zugenommen. Um die Kosten der Langzeitpflege zu tragen, mussten Betroffene immer häufiger Sozialhilfe in Anspruch nehmen.^[2] Als erstes Versicherungsunternehmen bot die Bayerische Beamtenkrankenkasse daraufhin 1978 eine Pflegekostentagegeld-Versicherung an. 1981 beriet die 48. Gesundheitsministerkonferenz der Länder über den „Aufbau und die Finanzierung ambulanter und stationärer Pflegedienste“.^[2] 1984 genehmigte das Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen (Vorläufer der heutigen BaFin) die von den privaten Krankenversicherungen erarbeiteten Musterbedingungen für die Pflegeversicherung, 1986 boten bereits 16 Unternehmen private Pflegeversicherungen an. Zu diesem Zeitpunkt sprach sich die Bundesregierung noch gegen eine gesetzliche Pflegeversicherung aus.

Auf Initiative des Landes Baden-Württemberg wurde schließlich 1990 ein Gesetzentwurf zur Vorsorge gegen das finanzielle Pflegerisiko in den Bundesrat eingebracht.^[3] Auch weil die Kosten für die Sozialhilfeträger immer weiter stiegen,^[4] beschlossen vier Jahre später am 22. April 1994 der Bundestag und am 27. April 1994 der Bundesrat mit Wirkung zum 1. Januar 1995 durch Verabschiedung des SGB XI die Einführung der Sozialen Pflegeversicherung (SPV) als Pflichtversicherung.^[5] Viele deutsche Ökonomen plädierten für eine private, kapitalgedeckte Absicherung des Pflegefallrisikos. Die schwarz-gelbe Bundesregierung bevorzugte dagegen das Umlageverfahren. Die Einführung der Versicherung und ihre Ausgestaltung als konventionell umlagefinanzierte Pflichtversicherung ist mit den Namen von Norbert Blüm als damals verantwortlichem Bundesminister und Karl Jung als Staatssekretär, als „Vater der Pflegeversicherung“ bezeichnet, verbunden.

Ergänzend traten ab 2002 das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz, zum 30. Oktober 2012 das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz sowie zum 1. Januar 2015 das Erste Pflegestärkungsgesetz in Kraft.

Abgrenzung zu anderen Rechtsvorschriften

Entschädigungsleistungen nach § 35 Bundesversorgungsgesetz (BVG) und die Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung haben Vorrang vor den Leistungen der Pflegeversicherung (§§ 13 und 34Vorlage:§/Wartung/buzer SGB XI). Die Abgrenzung der Leistungspflicht der verschiedenen Sozialleistungsträger untereinander kann im Einzelfall schwierig sein, weil die Entschädigungsleistungen des BVG und des SGB VII einen anderen Begriff von Pflegebedürftigkeit definieren, als den nach dem SGB XI. Die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII (Sozialhilfe) tritt nur dann ein, wenn die zuvor genannten Leistungsträger keine Leistungspflicht trifft.

Antragstellung

Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt (§ 33 SGB XI). Antragsberechtigt ist die versicherte Person. Im Sozialrecht kann Anträge stellen, wer das 15. Lebensjahr vollendet hat (§ 36 SGB I). Für jüngere Minderjährige handeln die Eltern oder ein Vormund als gesetzliche Vertreter. Der Antragsteller kann eine andere Person bevollmächtigen (§ 13 SGB X Bevollmächtigte und Beistände). Betreuer vertreten den volljährigen Pflegebedürftigen bei der Antragstellung, wenn dies zu ihrem Betreuungsbereich gehört.

Von der Pflegekasse ist innerhalb von fünf Wochen ab Antragseingang über den Antrag zu entscheiden und darüber ein schriftlicher Bescheid zu erteilen.^[6] Wird diese Frist überschritten und hat die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten, muss sie für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zahlen (§ 18 Abs. 3b SGB XI).

Leistungen beim Erstantrag werden nicht rückwirkend erbracht. Bei Erhöhung der Pflegebedürftigkeit während des Leistungsbezugs gilt dagegen, dass die höheren Leistungen gegebenenfalls rückwirkend ab dem Zeitpunkt gewährt werden, ab dem die höhere Pflegestufe vorgelegen hat (§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB X). Verringert sich die Pflegebedürftigkeit, treten die geringeren Leistungen oder der Wegfall der Leistungen nur dann rückwirkend ein, wenn der Pflegebedürftige wusste oder wegen grober Fahrlässigkeit nicht wusste, dass sein Anspruch ganz oder teilweise weggefallen ist (§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB X).

Sind Leistungen nur befristet bewilligt worden, muss vor Ablauf der Frist ein neuer Antrag gestellt werden. Hierauf muss die Pflegekasse hinweisen. Ein verspätet gestellter Antrag wirkt dann wie ein neu gestellter Antrag.

Pflegegutachten

Die Pflegeversicherung lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), von Medicproof-Gutachtern oder von anderen unabhängigen Gutachtern ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand festzustellen. Soweit unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden, sind den Antragstellenden in der Regel drei Gutachter zur Auswahl zu benennen. Die Begutachtung wird in der Regel im Wohnbereich des Antragstellers vorgenommen. Bei einer eindeutigen Aktenlage kann die Einstufung in eine Pflegestufe vorgenommen werden (§ 18 Abs. 2 SGB XI). Der Antragsteller ist berechtigt, mit dem Bescheid auch das Gutachten zu erhalten.

Der Gutachter stellt anhand von Begutachtungsrichtlinien, in denen Vorgabezeiten in Form von Zeitkorridoren festgelegt sind^[7] den Zeitbedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest. Die Zeitkorridore sollen einerseits eine einheitliche Bewertung gewährleisten, andererseits aber auch ermöglichen, individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden weitgehend zu berücksichtigen. Bei der Festlegung der Zeitkorridore wird von dem Zeitbedarf ausgegangen, den nichtprofessionelle Pflegepersonen benötigen würden.

Der Gutachter stellt fest, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Er gibt Hinweise, ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher häuslicher Pflege (z. B. durch den Partner) wird beurteilt, ob die Pflege gesichert erscheint, bei defizitärer Pflege werden Maßnahmen zur Sicherstellung der Pflege empfohlen.

Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muss die Begutachtung noch im Krankenhaus spätestens innerhalb einer Woche erfolgen (§ 18 Abs. 3 Satz 3 SGB XI). Hat bei häuslicher Pflege die Pflegeperson die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt oder mit dem Arbeitgeber eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung spätestens innerhalb von zwei Wochen durchzuführen (§ 18 Abs. 3 Satz 5 SGB XI). Auch sonst muss die Pflegekasse unmittelbar nach Antragstellung die Begutachtung einleiten, denn sie soll innerhalb von höchstens fünf Wochen über den Antrag entscheiden (§ 18 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB XI).

Definition, Pflegestufen, Unterscheidungsmerkmale

Pflegebedürftig sind nach § 14 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem Umfang oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Je nach dem Umfang des Hilfebedarfs werden die Pflegebedürftigen in unterschiedliche Pflegestufen eingestuft (§ 15 SGB XI). Die Entscheidung, welche Pflegestufe vorliegt, trifft die Pflegeversicherung unter maßgeblicher Berücksichtigung des Pflegegutachtens. Von der Pflegestufe ist abhängig, ob und in welchem Umfang der Pflegebedürftige Leistungen von der Pflegeversicherung beanspruchen kann.

Eine bestimmte Pflegestufe liegt erst dann vor, wenn für die gesamte Hilfe (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) und zusätzlich für die Grundpflege alleine jeweils ein bestimmter Mindestzeitaufwand erforderlich ist.

• Pflegestufe I   – erhebliche Pflegebedürftigkeit,

d. h. durchschnittlicher Hilfebedarf mindestens 90 Minuten pro Tag. Auf die Grundpflege müssen dabei mehr als 45 Minuten und auf die hauswirtschaftlichen Versorgung mindestens 45 Minuten täglich entfallen. Zeiten der hauswirtschaftlichen Versorgung können an einigen Tagen in der Woche gebündelt werden.

• Pflegestufe II  – schwere Pflegebedürftigkeit,

d. h. durchschnittlicher Hilfebedarf mindestens 180 Minuten pro Tag. Auf die Grundpflege müssen dabei mehr als 120 Minuten und auf die hauswirtschaftlichen Versorgung mindestens 60 Minuten täglich entfallen. Zeiten der hauswirtschaftlichen Versorgung können an einigen Tagen in der Woche gebündelt werden.

• Pflegestufe III – schwerste Pflegebedürftigkeit,

d. h. durchschnittlicher Hilfebedarf mindestens 300 Minuten pro Tag. Auf die Grundpflege müssen dabei mehr als 240 Minuten und auf die hauswirtschaftlichen Versorgung mindestens 60 Minuten täglich entfallen. Zeiten der hauswirtschaftlichen Versorgung können an einigen Tagen in der Woche gebündelt werden. Es muss auch nachts (zwischen 22 und 6 Uhr) regelmäßig Grundpflege anfallen

• Pflegestufe 0

Demenzkranke, geistig, psychisch und physisch Behinderte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz können Pflegegeld und bestimmte Leistungen zur Deckung eines Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung in Anspruch nehmen, auch wenn noch nicht der für Pflegestufe I erforderliche Zeitumfang erfüllt wird.

Wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, kann die Pflegeversicherung zur Vermeidung einer besonderen Härte zusätzliche Pflegesachleistungen und vollstationäre Pflegeleistungen gewähren (s. u.).

Leistungen

Leistungsgrundsätze

Die Pflegeversicherungen haben nach § 5 SGB XI darauf hinzuwirken, dass Pflegebedürftigkeit durch Prävention, medizinische Behandlung und Rehabilitation vermieden wird. Stellt die Pflegeversicherung einen Rehabilitationsbedarf fest, muss sie den Versicherten sowie mit dessen Einwilligung den behandelnden Arzt und den zuständigen Rehabilitationsträger informieren. Die Mitteilung an den Rehabilitationsträger gilt als Reha-Antrag nach § 14 SGB IX. Ist eine sofortige Reha-Leistung erforderlich, kann der zuständige Träger die Leistung aber nicht rechtzeitig erbringen, muss die Pflegeversicherung nach § 32 SGB XI selbst vorläufige Leistungen zur Rehabilitation erbringen.

Ambulante Pflege geht teilstationären und vollstationären Pflegeleistungen vor. Die Leistungen der teilstationären Pflege sowie der Kurzzeitpflege haben Vorrang vor der vollstationären Pflege. (§ 3 SGB XI).

Alle Leistungen mit Ausnahme der technischen Hilfsmittel und der Pflegekurse sind budgetiert. Dies ist Ausdruck des politischen Willens, die Pflegeversicherung nicht als Vollversicherung zu konzipieren, um die Beiträge stabil zu halten und die Ausgabenentwicklung steuern zu können.

Leistungen bei häuslicher Pflege (häusliche Pflegehilfe)

Im Jahr 2003 entschieden sich etwa zwei Drittel der Leistungsempfänger für die ambulante, häusliche Pflege. In der gewohnten häuslichen Umgebung fühlt sich der überwiegende Teil der Pflegebedürftigen geringeren psychischen Belastungen ausgesetzt als bei einem Aufenthalt in einem Heim. Es besteht jedoch eine zunehmende Tendenz zugunsten stationärer Leistungen (Quelle: VDAK, „Zahlen, Daten, Fakten“, s. u.).

Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegepersonen

Pflegebedürftige, die keine Pflegehilfe eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch nehmen, erhalten ein monatliches Pflegegeld. Dadurch soll die ehrenamtliche Pflege unterstützt werden und Anerkennung finden. Der Pflegebedürftige ist frei darin, wie er das Pflegegeld verwendet.

Voraussetzung für das Pflegegeld ist, dass die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist, was zunächst der Gutachter feststellt und bei regelmäßigen Qualitätssicherungsbesuchen überprüft wird.

Pflegebedürftige, die eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz haben, erhalten seit 1. Januar 2013 ein erhöhtes Pflegegeld.^[8] Seit diesem Datum können Pflegegeld auch Personen beanspruchen, deren Hilfebedarf in den Bereichen Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung zwar nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht (Pflegestufe 0), bei denen jedoch eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt. Das (erhöhte) Pflegegeld wird neben den zusätzlichen Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI gewährt.

Das Pflegegeld beträgt monatlich in €:

Pflegestufe	bis 30. Juni 2008	ab 1. Juli 2008	ab 1. Januar 2010	ab 1. Januar 2012	ab 1. Januar 2013	ab 1. Januar 2015
0 mit eingeschränkter Alltagskompetenz	—	—	—	—	120	123
I	205	215	225	235	235	244
I mit eingeschränkter Alltagskompetenz	—	—	—	—	305	316
II	410	420	430	440	440	458
II mit eingeschränkter Alltagskompetenz	—	—	—	—	525	545
III	665	675	685	700	700	728

Während einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme wird das Pflegegeld bis zu vier Wochen weiter gezahlt, danach ruht der Anspruch.

Anspruch auf das Pflegegeld haben auch Versicherte, die sich vorübergehend oder dauerhaft in einem EU-Land, Island, Norwegen, Liechtenstein oder der Schweiz aufhalten. Bei Auslandsaufenthalten in anderen Staaten kann das Pflegegeld bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr weiterbezogen werden, wenn der Aufenthalt nur vorübergehend ist (§ 34 SGB XI).

Qualitätssicherungsbesuch

Eine zur „Geldleistung“ gehörige Dienstleistung der Pflegeversicherung sind obligatorische, regelmäßige „Qualitätssicherungsbesuche“ daheim (§ 37 Abs. 3 SGB XI). Sie dienen zur Beratung und Sicherstellung einer ausreichenden pflegerischen Versorgung durch die Angehörigen (Laienpflege). Die pflegenden Angehörigen vereinbaren den Besuch mit einem ambulanten Pflegedienst, einer von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannten Beratungsstelle oder einem Pflegestützpunkt ihrer Wahl. Bei dem Einsatz steht die Beratung und nicht die Kontrolle im Vordergrund (BT-Drs. 14/6949, S. 13).^[9] Fragen, die gestellt werden bzw. werden können: „Wie mache ich dies oder das leichter? Woher bekomme ich Hilfsmittel? Wie verabreiche ich Getränke? Welche Kosten entstehen, wenn Teile der Pflege von Profis übernommen werden? Wie oft sollte die Person anders gelagert werden? …“.

Die Häufigkeit solcher Pflichtbesuche richtet sich nach der Pflegestufe. Bei Pflegestufe I und II findet alle 6 Monate, bei Pflegestufe III alle 3 Monate ein Besuch statt. Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung nach § 45a SGB XI sind berechtigt, den Beratungseinsatz innerhalb der genannten Zeiträume zweimal in Anspruch zu nehmen. Die Kosten für den Einsatz werden von der Pflegeversicherung übernommen.

Sofern festgestellt wird, dass die häusliche Pflege nicht hinreichend sichergestellt ist oder Pflegeschäden aufgetreten sind oder sogar eine so genannte gefährliche Pflegesituation vorliegt, verliert der Pflegebedürftige den Anspruch auf das Pflegegeld. Das hat zur Folge, dass die Pflege entweder von einem ambulanten Pflegedienst übernommen werden muss oder voll-/teilstationäre Pflege erforderlich wird (siehe die folgenden Abschnitte), wofür die Pflegekasse aufkommen muss. Praktisch machen die Pflegekassen aber von dieser Möglichkeit kaum Gebrauch (Interessenkonflikt: Die Pflegekasse selbst entscheidet, ob sie maximal 728 EUR Pflegegeld zahlt oder die wesentlich höheren Leistungen bei stationärer/teilstationärer Pflege erbringt).

Ambulanter Pflegedienst (Pflegesachleistung)

Die Pflegeversicherung finanziert einen ambulanten Pflegedienst, der die Pflege zu Hause durchführt (Pflegesachleistung). Die pflegebedürftige Person hat die freie Wahl zwischen den Pflegediensten, die einen Versorgungsvertrag nach den §§ 71 ff.Vorlage:§/Wartung/buzer SGB XI abgeschlossen haben. Die Pflegedienste rechnen direkt mit der Pflegeversicherung ab, eine Auszahlung an die gepflegte Person oder deren Angehörige erfolgt nicht. Die monatlichen Höchstbeträge richten sich nach der jeweiligen Pflegestufe. Für Pflegebedürftige, die eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz haben, werden seit dem 1. Januar 2013 erhöhte Leistungen erbracht.^[10]

Höchstsätze in Pflegestufe	bis 30. Juni 2008	ab 1. Juli 2008	ab 1. Januar 2010	ab 1. Januar 2012	ab 1. Januar 2013	ab 1. Januar 2015
I	384	420	440	450	450	468
I mit eingeschränkter Alltagskompetenz	—	—	—	—	665	689
II	921	980	1040	1100	1100	1144
II mit eingeschränkter Alltagskompetenz	—	—	—	—	1250	1298
III	1432	1470	1510	1550	1550	1612

In Härtefällen kann die Pflegeversicherung Pflegeeinsätze im Gesamtwert von bis zu 1918 € übernehmen (§ 36 SGB XI). Ein Härtefall liegt vor, wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, z. B. im Endstadium einer Krebserkrankung, bei schwerer Ausprägung der Demenz oder bei Patienten im Wachkoma. Die Kriterien für die Anerkennung eines Härtefalls sind in Anlage 3 der Begutachtungsrichtlinien (siehe unten unter Quellen) festgelegt. Die Kriterien wurden neu gefasst, nachdem das Bundessozialgericht 2001 feststellte, dass die bestehenden Härtefallrichtlinien „deutlich zu eng gefasst sind und deshalb überarbeitet werden müssen.“^[11] Nach den neuen Kriterien muss unter anderem die Hilfe bei der Grundpflege mindestens sechs Stunden täglich erforderlich sein, davon mindestens dreimal in der Nacht.

Unter bestimmten Voraussetzungen kann die Pflegesachleistung auch durch Einzelpersonen erbracht werden, die mit der Pflegeversicherung einen Vertrag nach § 77 SGB XI abgeschlossen haben. Mit der Gesetzesänderung zum 1. Juli 2008 wurden diese Voraussetzungen erweitert, um solche Einzelverträge zu fördern. Auch ist die Zusammenfassung von Sachleistungen mehrerer Pflegebedürftiger zu einem „Pool“ von Leistungsansprüchen innerhalb einer sozialen Struktur z. B. innerhalb einer Wohnung, eines Hauses oder eines Wohnviertels möglich (§ 36 SGB XI).

Muss für die Pflege durch einen Pflegedienst mehr aufgewendet werden als die Pflegeversicherung erstattet, können die Mehrkosten steuerlich als „Haushaltsnahe Dienstleistung“ geltend gemacht werden.

Kombinationsleistung

Hierbei können sowohl Pflegeleistungen der Pflegedienste für die häusliche Pflege als „Sachkosten“ abgerechnet werden als auch der dabei nicht verbrauchte Anteil am Höchstbetrag als „Geldleistung“ für Pflegepersonen beansprucht werden (§ 38 SGB XI). Wird beispielsweise 80 % des Höchstbetrages der „Sachleistung“ verbraucht, stehen daneben noch 20 % des Pauschalbetrages des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung. So kann beispielsweise die persönliche Pflege teilweise durch einen Pflegedienst erfolgen (dafür gelten alle Details zur Pflegesachleistung) und die restliche persönliche Pflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Familienangehörigen (dafür gelten alle Details zu Pflegegeldzahlung … bis auf die entfallenden Qualitätssicherungsbesuche und zu Soziale Absicherung der Pflegeperson). Mit Inkrafttreten der Gesetzesänderungen ab dem 1. Juli 2008 wurden die Leistungen bei der Kombination aus Pflegesachleistung und Pflegegeld mit teilstationärer Pflege verbessert (s. u.).

Teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege)

Teilstationäre Pflege ist die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Einrichtung. Teilstationäre Pflege kann als Tages- oder Nachtpflege konzipiert sein. Die Pflegeversicherung übernimmt die Pflegekosten, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege, abhängig von der jeweiligen Pflegestufe. Aufgrund des Nachrangs § 3 SGB XI der stationären Leistungen der Pflegeversicherung wird teilstationäre Pflege nur gewährt, wenn dies im Einzelfall erforderlich ist, weil beispielsweise häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden kann.

• Beispiel: Die Pflegeperson (Tochter) entschließt sich, wieder berufstätig zu werden. Die pflegebedürftige Mutter kann nicht acht Stunden lang unbeaufsichtigt bleiben. Da keine weiteren Pflegepersonen zur Verfügung stehen und Pflegesachleistung nicht ausreicht, besteht ein Anspruch auf teilstationäre Pflege in einer Tagespflege-Einrichtung.

Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie der Investitionskostenanteil müssen privat getragen werden (Ausnahme: Bei Demenz können auch diese Kosten im Rahmen der „Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf“ erstattet werden). Die Leistungen für teilstationäre Pflege betragen – nach § 41 SGB XI – monatlich (in €) maximal in Pflegestufe

in Pflegestufe	bis 30. Juni 2008	ab 1. Juli 2008	ab 1. Januar 2010	ab 1. Januar 2012	ab 1. Januar 2015
I	384	420	440	450	468
II	921	980	1040	1100	1144
III	1432	1470	1510	1550	1612

vorstehend Tabelle a)

Die Kombination von Pflegegeld, Pflegesachleistung und teilstationärer Pflege änderte sich ab dem 1. Juli 2008 wie folgt:

• Wurde die Tages- oder Nachtpflege gemeinsam mit der Pflegesachleistung in Anspruch genommen, durften die Aufwendungen insgesamt 150 % des Höchstbetrags nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI nicht übersteigen, die jeweiligen Höchstbeträge durften 100 % nicht übersteigen.

Somit ergaben sich rechnerisch die folgenden Höchstbeträge:

in Pflegestufe	ab 1. Juli 2008	ab 1. Januar 2010	ab 1. Januar 2012
I	630	660	675
II	1470	1560	1650
III	2205	2265	2325

vorstehend Tabelle b)

• Wurde jeweils die Pflegesachleistung oder das Pflegegeld zu 100 % beansprucht, bestand ein zusätzlicher Anspruch auf bis zu 50 % der Leistung der Tages- oder Nachtpflege nach Tabelle a).

Für die Inanspruchnahme von Tages- und Nachtpflege zusammen mit einer Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistung galt:

• Zusätzlich zur bisherigen Höhe der nach § 38 SGB XI kombinierten Leistung bestand ein Anspruch auf bis zu 50 % des Höchstbetrags der Tages- und Nachtpflege nach Tabelle a).

Mit dem Pflegestärkungsgesetz wurden diese Kombinationsleistungen ab dem 1. Januar 2015 neu geregelt. Nach § 41Vorlage:§/Wartung/buzer Abs. 3 SGB XI erfolgt nunmehr keine Anrechnung zusätzlicher teilstationärer Leistungen der Tages- und Nachtpflege.

Sind über die o. g. Höchstbeträge weitere finanzielle Mittel für die häusliche und/oder die teilstationäre Versorgung erforderlich und können diese Mittel nicht privat aufgebracht werden, kann Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) beantragt werden, die im Rahmen der Auffangfunktion der Sozialhilfe die fehlenden Leistungen übernehmen muss, sofern die wirtschaftlichen Voraussetzungen zum Bezug von Sozialhilfe erfüllt sind.

Zusätzliche laufende Leistungen für Pflegepersonen

Neben allen vorgenannten Leistungen der häuslichen Pflege können für Pflegepersonen (in der Definition des § 19 SGB XI) Leistungen zur sozialen Sicherung und Wiedereingliederung in das Berufsleben übernommen werden (§ 44 SGB XI). Diese Leistungen sind nicht an den Bezug von Pflegegeld gebunden, z. B. wenn die laufenden Zahlungen für die Leistungen professioneller Pflegeleistungen ausgeschöpft sind, aber darüber hinaus private häusliche Pflegeleistungen erfolgen (vgl. das obige Beispiel in „Teilstationäre Pflege“). Maßgeblich ist allein, ob und in welchem Umfang häusliche Pflegehilfe erforderlich ist und tatsächlich von der (den) Pflegeperson(en) erbracht wird. Der MDK hat im Rahmen der Begutachtung dazu Stellung zu nehmen.

Unfallversicherung

Pflegepersonen sind während der Pflegetätigkeit in die gesetzliche Unfallversicherung einbezogen (§ 44 SGB XI). Versichert sind alle Tätigkeiten im Bereich der Körperpflege und, soweit diese überwiegend der pflegebedürftigen Person zugutekommen, auch alle Tätigkeiten im Bereich Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaft. Auch die Wege von und zur Pflegestelle sind versichert (Quelle: Gemeinsames Rundschreiben). Der Unfallversicherungsschutz gilt auch für Pflegepersonen, die mehr als 30 Wochenstunden erwerbstätig sind. Kein Unfallversicherungsschutz gilt für Personen, die im Rahmen der Delegation gelegentliche Hilfstätigkeiten für die Pflegeperson übernommen haben, weil sie nicht als Pflegeperson im Sinne des § 19 SGB XI gelten.

Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung

Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen, der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung hat, mindestens 14 Stunden in der Woche pflegen, sind in der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichert (§ 3 Satz 1 Nr. 1a SGB VI). Dies gilt nicht, wenn die Pflegeperson bereits anderweitig rentenversichert ist, z. B. weil sie

• eine Altersrente bzw. eine Pension bezieht
• neben der Pflege mehr als 30 Wochenstunden anderweitig versicherungspflichtig beschäftigt oder selbständig ist

Die Rentenversicherungspflicht entfällt nach Auffassung der Spitzenverbände der Sozialversicherung auch dann, wenn die Pflege nicht von Dauer ist. Dauerhaft in diesem Sinne wird eine Pflege ausgeübt, wenn sie auf mehr als zwei Monate bzw. 60 Tage im Jahr (nicht Kalenderjahr) angelegt ist.^[12]

Das Versicherungsverhältnis kommt kraft Gesetzes zustande, ein Antrag ist nicht erforderlich. Die Entscheidung, ob die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht vorliegen, trifft der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung. Sofern Versicherungspflicht besteht, zahlt die Pflegekasse die Pflichtbeiträge direkt an die Rentenversicherung, die dort als Pflichtbeitragszeiten verbucht werden.

Die Höhe der Rentenversicherungsbeiträge richtet sich nach § 166 Abs. 2 SGB VI. Es werden fiktive beitragspflichtige Einnahmen zugrundegelegt, die von der Anzahl der wöchentlichen Pflegestunden (mindestens 14 Std.), der Pflegestufe sowie der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV abhängen. Die Bezugsgröße wird jährlich neu festgelegt.

Bei der Rentenberechnung werden die dem Rentenversicherungsträger gemeldeten Pflegezeiten wie Zeiten einer versicherten Beschäftigung auf die Rente angerechnet. Die Spitzenorganisationen der Sozialversicherung haben die Rentenversicherung der nicht erwerbstätigen Pflegepersonen erläutert.^[13]

Steuerfreibetrag

Für die Pflege von Familienangehörigen (in Ausnahmefällen auch bei der Pflege von anderen Personen), die entweder in Pflegestufe III eingestuft sind oder bei denen das Merkmal „H“ (hilflos) im Schwerbehindertenausweis eingetragen ist, kann die Pflegeperson einen Pflege-Pauschbetrag beanspruchen, sofern sie für die Pflege keine Einnahmen erhalten hat. Entstehen höhere Aufwendungen, so können diese anstelle des Pauschbetrags als außergewöhnliche Belastung unter Anrechnung der zumutbaren Belastung geltend gemacht werden.

Zusätzliche Leistungen bei Bedarf

Verhinderungspflege („Ersatzpflege“)

Ist bei der häuslichen Pflege die private Pflegeperson vorübergehend an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegeversicherung die nachgewiesenen Kosten einer Ersatzpflege (auch Verhinderungspflege genannt) für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr und zu dem seit 2015 gültigen Höchstbetrag von 1612 €.

Seit dem 1. Januar 2015 dürfen zusätzlich bis zu 50 % (bis zu 806 €) des jährlich für Kurzzeitpflege vorgesehenen Betrages anstatt für stationäre Kurzzeitpflege für die häusliche Verhinderungspflege ausgegeben werden.

Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. (§ 39 SGB XI).

Bei der Ersatzkraft kann es sich sowohl um einen professionellen Pflegedienst, wie auch um eine legal vermittelte Betreuungskraft eines Dienstleistungsunternehmens handeln, das seinen Sitz innerhalb der Europäischen Union hat.

Ist die Ersatzkraft mit der pflegebedürftigen Person bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert oder lebt sie im gleichen Haushalt, ist die Leistung auf den Betrag des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe begrenzt. Dies gilt jedoch nicht, wenn die Ersatzpflege erwerbsmäßig ausgeübt wird.

Erwerbsmäßig wird die Pflege dann ausgeübt, wenn

• die Pflegeperson innerhalb der letzten 12 Monate bereits einen anderen Pflegebedürftigen für mindestens 8 Tage gepflegt hat oder
• die Pflegeperson den Pflegebedürftigen im Rahmen der Ersatzpflege für länger als 4 Wochen (28 Tage) am Stück pflegt.

In diesem Fall steht auch Verwandten und Verschwägerten der Höchstbetrag von 1612 € zur Verfügung.

Tatsächliche höhere Aufwendungen müssen nachgewiesen werden, beispielsweise für die Reinigung der Pflegekleidung, für Fahrtkosten, Kosten für die anderweitige Unterbringung eines Kindes während der Pflegetätigkeit, Verdienstausfall. Diese weiteren Aufwendungen werden unabhängig von dem geltenden Höchstbetrag geleistet. Kosten, die der Pflegeperson durch den Arbeitsausfall im eigenen Haushalt entstehen, sind nicht erstattungsfähig.^[14]

Pflegegeldbezug während des Bezugs von Ersatzpflege:

Werden die Gelder für Verhinderungs- und häusliche Kurzzeitpflege in Anspruch genommen, wird für die Dauer des Bezugs das bewilligte Pflegegeld für den ersten und letzten Tag des jeweiligen Zeitraums zu 100 %, für die dazwischenliegenden Tage jedoch nur zu 50 % ausgezahlt. Der Anspruch auf Pflegegeld kann auch bereits vor Ablauf der 42 Tage wieder aufleben, sobald der Höchstbetrag von 1612 € überschritten wurde.

Bei stundenweiser Beantragung des Verhinderungspflegegeldes bzw. des anteiligen Kurzzeitpflegegeldes wird das bewilligte monatliche Pflegegeld zu 100 % ausbezahlt, d. h. nicht gekürzt, vorausgesetzt, die Zeit der Abwesenheit der eingetragenen Pflegeperson überschreitet nicht 6 Stunden. Der Zeitraum wird nicht auf die Höchstdauer von 42 Tagen angerechnet.^[15] Überschreitet die Zeit der Ersatzpflege 6 Stunden, wird für den jeweiligen Tag das Pflegegeld nicht bezahlt. Es empfiehlt sich, mit der Ersatzperson einen Stundenlohn zu vereinbaren.

Gehört die Ersatzperson zum engeren Familienkreis, werden Aufwendungen wie z. B. unbezahlter Urlaub, Nettoverdienstausfall, Fahrtkosten etc. gegen Vorlage einer Bescheinigung des z. B. Arbeitgebers erstattet.

Kurzzeitpflege (stationär)

Bei der Kurzzeitpflege werden die Kosten für eine stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr bis zu einem Betrag von 1612 € übernommen (ab 1. Januar 2015, vorher 1550 €). Übernahmefähig sind die pflegebedingten Kosten. Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sind selbst aufzubringen (Ausnahme: Bei Demenz können auch diese Kosten im Rahmen der „Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf“  erstattet werden). Leistungsgründe können beispielsweise Urlaub der Pflegeperson oder eine kurzfristig erhöhte Pflegebedürftigkeit sein (diese Kurzzeitpflege ist also keine selbständige Leistung der Pflegeversicherung, sondern eine zusätzliche Leistung bei bestehender häuslicher Pflege). Kurzzeitpflege ist gegenüber der teilstationären Pflege nachrangig (§ 42 Abs. 1 SGB XI), das heißt die Pflegeversicherung kann im Einzelfall durch den MDK bzw. Medicproof prüfen lassen, ob teilstationäre Pflege ausreicht, um den Pflegebedarf zu decken.

Pflegebedürftige mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz

Eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz liegt vor, wenn eine Person auf Grund von demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, einer geistigen Behinderung oder von psychischen Erkrankungen in der Ausführung der Aktivitäten des täglichen Lebens auf Dauer beeinträchtigt ist und deshalb regelmäßig und dauerhaft beaufsichtigt und betreut werden muss.

Die Feststellung erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz erfolgt anhand von 13 Kriterien:^[16]

1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;
4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten;
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;
8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;
12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

Sind zwei der 13 Kriterien, darunter mindestens eines der ersten neun, erfüllt, so liegt eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vor. Trifft zusätzlich mindestens eines der Kriterien 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 zu, wird eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz mit erhöhtem Betreuungsbedarf attestiert.

Pflegebedürftige mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz haben zum Einen nach § 123 SGB XI seit dem 1. Januar 2013 Anspruch auf einen erhöhten Pauschalbetrag bei Pflegesachleistung und Pflegegeld der Plegestufen 0 bis II sowie zum Anderen nach §§ 45a und 45bVorlage:§/Wartung/buzer SGB XI Anspruch auf die Übernahme oder Erstattung entstandener Kosten für Zusätzliche Betreuungsleistungen, wobei diese auf monatlich 104 € bzw. 208 € (ohne bzw. mit erhöhtem Betreuungsbedarf, letzte Anpassung zum 1. Januar 2015) begrenzt ist. Als solche zusätzliche Betreuungsleistungen gelten Tages- oder Nachtpflege, Kurzzeitpflege, Betreuungsleistungen eines zugelassenen Pflegedienstes oder so genannte niedrigschwellige Betreuungsangebote, bei denen Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen sowie pflegende Angehörige entlasten und beratend unterstützen.

Die Zusätzlichen Betreuungsleistungen wurden mit dem Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz mit Wirkung zum 1. Januar 2002 eingeführt.^[17] Sie waren zunächst nur für Menschen in häuslicher Pflege zugänglich, die aufgrund ihres Hilfebedarfs im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung in Plegestufe I oder höher eingestuft waren. Seit dem 1. Juli 2008^[18] können die Zusätzlichen Betreuungsleistungen auch Pflegebedürftigen der „Pflegestufe 0“ bewilligt werden.

Pflegehilfsmittel

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen werden unabhängig von der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung gestellt, und zwar regelmäßig leihweise (§ 40 SGB XI). Für technische Hilfsmittel besteht eine Zuzahlungspflicht von 10 %, höchstens jedoch 25 € je Hilfsmittel. Im Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenversicherung sind unter den Nummern 50 bis 54^[19] die Pflegehilfsmittel aufgelistet. Die Notwendigkeit für Pflegehilfsmittel muss von einem Pflegedienst bestätigt werden. In der stationären Pflege sind Pflegehilfsmittel von der Pflegeeinrichtung bereitzustellen (s. u.). Für „zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel“ wie beispielsweise Einmalhandschuhe und Einmal-Bettschutzeinlagen werden Ausgaben bis 40 € monatlich übernommen (Beantragung beim Kauf).

Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung

Für die Verbesserung des Wohnumfeldes (beispielsweise Anbringen von Handläufen und Haltegriffen, Beseitigung von Schwellen und Stufen durch Einbau von Rampen, Einbau von unterfahrbaren Küchenschränken, Einbau eines behindertengerechten Bades, Treppenlift) können von der Pflegeversicherung nach § 40 Abs. 4 SGB XI Kosten bis zur Obergrenze von 4000 € je Maßnahme bewilligt werden. Der Pflegebedürftige hat einen Eigenanteil von 10 % der Kosten der Umbaumaßnahme zu leisten. Der Eigenanteil darf dabei 50 % seiner monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt nicht übersteigen. Verfügt er über keine eigenen Einkünfte, entfällt der Eigenanteil. Die Einnahmen anderer im Haushalt lebender Personen (wie Ehegatten und andere Verwandte) bleiben grundsätzlich unberücksichtigt.

Sind gleichzeitig verschiedene Um- oder Einbauten nötig (beispielsweise Türverbreiterungen und Rollstuhlrampe und Treppenlift), so gelten diese einheitlich als eine Umbaumaßnahme. Ein erneuter Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes ist nur möglich, wenn eine zwischenzeitlich eingetretene Veränderung der Pflegesituation dies erfordert. Alternativ zu nötigen Umbaumaßnahmen kann auch ein Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende Wohnung bezuschusst werden. Sofern auch hier weitere Aufwendungen zur Wohnumfeldverbesserung nötig sind, können diese ebenfalls bezuschusst werden. Insgesamt darf aber auch in dieser Kombination der Höchstzuschuss von 2557 € nicht überschritten werden. Ein Katalog der das Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen aus dem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 10. Oktober 2002 findet sich unter.^[20] Die Notwendigkeit solcher Maßnahmen muss von einem Pflegedienst bestätigt werden.

Leistungen bei vollstationärer Pflege

Vollstationäre Pflege ist gegenüber der häuslichen und teilstationären Pflege nachrangig (§ 43 Abs. 1 SGB XI). Die Pflegeversicherung kann die Notwendigkeit der vollstationären Pflege vom MDK oder durch Medicproof prüfen lassen. Bei Pflegebedürftigen mit der Pflegestufe III wird die Notwendigkeit der vollstationären Pflege vorausgesetzt (Pflegebedürftigkeits-Richtlinien D 5.2.4). Die Pflegeversicherung zahlt an das Pflegeheim eine monatliche Pauschale (in €):

in Pflegestufe	bis 30. Juni 2008	ab 1. Juli 2008	ab 1. Januar 2010	ab 1. Januar 2012	ab 1. Januar 2015
I	1023	1023	1023	1023	1064
II	1279	1279	1279	1279	1330
III	1432	1470	1510	1550	1612
III Härtefall	1688	1750	1825	1918	1995

Näheres zur Härtefallregelung siehe oben unter Pflegesachleistung. Die Geldleistungen sind nur für den Pflegeaufwand und die soziale Betreuung im Heim bestimmt. Die betreute Person muss die Kosten für Unterbringung und Verpflegung, Investitionskosten und eventuelle besondere Komfortleistungen (Heimentgelt) selbst bezahlen. Außerdem darf der von der Pflegeversicherung zu übernehmende Betrag 75 % des tatsächlichen Heimentgeltes (bestehend aus Pflegesatz, Unterkunfts- und Verpflegungskosten sowie Investitionskosten) nicht übersteigen.

Falls das Einkommen, auch unter Berücksichtigung der unterhaltspflichtigen Angehörigen nicht ausreicht, die verbleibenden Kosten der stationären Pflege zu decken, kann „Hilfe zur Pflege“ beim zuständigen Sozialhilfeträger beantragt werden. Die Zuständigkeit kann beim örtlichen Sozialamt erfragt werden. Dort müssen Anträge auch entgegengenommen und weitergeleitet werden (§ 18 Abs. 2 SGB XII).

Problematisch bei der vollstationären Pflege kann die Abgrenzung der Zuständigkeit – Pflegeeinrichtung oder Krankenkasse – für die Bereitstellung der notwendigen Hilfsmittel sein. Die Pflegeversicherungen sind aufgrund der Zuordnung des § 40 SGB XI zu den Leistungen der häuslichen Pflege nicht für die Bereitstellung von Hilfsmitteln im stationären Bereich zuständig. Die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen haben aufgrund der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Richtlinien^[21] verabschiedet, die die Zuständigkeit für die verschiedenen Hilfsmittelgruppen festlegen.

Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe

§ 43a SGB XI wurde im ersten SGB XI-Änderungsgesetz auf Druck der Interessenvertretungen der Behinderten, der Behindertenhilfe und der Bundesländer eingefügt (zur Begründung der Vorschrift siehe auch Bt-Drs. 13/4521^[22]). Die Einrichtungen der vollstationären Behindertenhilfe wie beispielsweise Wohnheime für psychisch kranke oder geistig behinderte Menschen waren ursprünglich aus dem Kreis der Leistungserbringer der Pflegeversicherung ausgeschlossen, obwohl auch in diesen Einrichtungen Pflegeleistungen erbracht werden oder deren Bewohner eine Pflegestufe haben können. Zum (schwachen) Ausgleich dieser Ausgrenzung übernimmt die Pflegeversicherung 10 % des Heimentgeltes, im Einzelfall höchstens 266 € monatlich. Die Leistung entlastet normalerweise nur den Träger der Sozialhilfe, der im Rahmen der Eingliederungshilfe für Behinderte nach dem SGB XII die Kosten des Aufenthalts in der Einrichtung trägt. Die Begutachtungs-Richtlinien definieren in Abschnitt D 5.2.4 Besonderheiten bei der Begutachtung in Einrichtungen der Behindertenhilfe.

Pflegekurse

Die Pflegeversicherungen sollen Kosten für Pflegekurse (§ 45 SGB XI) für Angehörige und andere, an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessierten Personen übernehmen. Das Vorliegen einer Pflegestufe ist hierfür nicht erforderlich. Das Angebot richtet sich somit an alle Bürger. Die Pflegekurse dienen der Sicherstellung der Qualität der pflegerischen Versorgung der zu Hause gepflegten Personen und zur Erleichterung der Pflegetätigkeit (Dritter Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung, S. 21). Mit einer Gesetzesänderung zum 1. Januar 2002 wurde die Vorschrift von einer „Kann-“ in eine „Soll“-Bestimmung geändert, um die Pflegeversicherungen stärker zur Durchführung von Pflegekursen zu verpflichten.

Behandlungspflege nach § 37 SGB V neben Pflegeversicherung

Die häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung kann in der häuslichen Pflege neben den Leistungen der Pflegeversicherung gewährt werden, in der Mehrzahl der Fälle als Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung. Leistungen der Grundpflege können nicht mit der Krankenkasse abgerechnet werden. Die Behandlungspflege kann auf ärztliche Verordnung grundsätzlich zeitlich unbegrenzt gewährt werden, zum Beispiel wenn regelmäßig Injektionen verabreicht werden müssen, und weder der Patient selbst noch eine andere im Haushalt lebende Person dazu in der Lage ist.

Häusliche Krankenpflege kann auch als so genannte Krankenhausersatzpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V gewährt werden. In diesen, bei pflegebedürftigen Personen eher seltenen Fällen umfasst die Leistung der Krankenkasse auch die Grundpflege. Während der Krankenhausersatzpflege ruhen die Leistungen der Pflegeversicherung (§ 34 Abs. 2 SGB XI).

In der stationären Pflege ist die Behandlungspflege Teil der Leistung der Pflegeversicherung an die Pflegeeinrichtung, ein gesonderter Anspruch an die Krankenkasse besteht nicht (§ 41 Abs. 2, § 42 Abs. 2 und § 43 Abs. 2 SGB XI). Durch die am 1. April 2007 in Kraft getretenen Änderungen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG vom 26. März 2007 ergibt sich die Neuerung, dass bei Versicherten in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die einen „besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben“ (§ 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V) dennoch ein Anspruch auf Leistungen besteht. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit Beschluss vom 10. April 2008 die Richtlinien zur Verordnung häuslicher Krankenpflege entsprechend geändert.^[23] Die Neuregelung entlastet die Träger der Pflegeeinrichtungen, für die Bewohner ändert sich nichts.

Kritische Anmerkungen zu den Leistungen

Mit Einführung der Pflegeversicherung hat das „Pflegefallrisiko“ Anerkennung als ein allgemeines Lebensrisiko gefunden. Die Pflegeversicherung deckt jedoch nicht sämtliche Pflegekosten ab; erstens ist sie nur als Zuschuss zu den Pflegekosten konzipiert, zweitens werden bestimmte Pflegeaufwendungen nicht berücksichtigt.

Leistungen sind häufig nicht bedarfsdeckend

Bei der Pflegeversicherung handelt es sich nicht um ein „Bedarfsdeckungssystem“, sondern um ein „Budgetierungssystem“. Die Leistungen der Pflegeversicherung reichen oft nicht zur Deckung aller entstehenden Kosten aus, da die Pflegeversicherung nur Zuschüsse bis zu einem Höchstbetrag erbringt, unabhängig davon, wie hoch die zeitlichen oder finanziellen Aufwendungen im Einzelfall tatsächlich sind. Deshalb sind oft zusätzliche Leistungen der Angehörigen in Form eigener Arbeit oder finanzieller Aufwendungen erforderlich. Da der Gesetzgeber die von der Pflegeversicherung zu zahlenden Beträge nicht oder nicht vollständig an die durch die Inflation bedingten steigenden Kosten angleicht, steigt der Anteil der selbst aufzubringenden Mittel im Laufe der Jahre immer weiter an.

Bei der ambulanten Pflege entstehen zusätzliche Kosten, wenn der Pflegebedürftige viele der erforderlichen Pflegeleistungen von einem Pflegedienst ausführen lässt. Zusätzlich wirkt sich hier – besonders bei alleinstehenden Pflegebedürftigen – aus, dass für die Hauswirtschaft nur rund eine Stunde pro Tag bewertet wird. Bei der ambulanten Pflege durch Pflegepersonen erfordern die von der Pflegeversicherung gezahlten Geldleistungen eine private Aufstockung, sobald Familienfremde als Pflegepersonen tätig werden, denn außerhalb der Familie findet sich kaum jemand, der ehrenamtlich pflegt.

Von der Pflegeversicherung nicht bewertete Pflegeaufwendungen

Einige wichtige Faktoren werden bei der Ermittlung des Zeitbedarfs für die Pflege nicht berücksichtigt:

• Betreuung von Menschen, die an Demenz (Altersverwirrtheit) leiden und auf ständige Aufsicht beziehungsweise Anwesenheit einer zur Hilfe bereiten Person angewiesen sind
• Unterstützung in sozialen Bereichen des Lebens
• Hilfe zur Bewältigung von Krisen und bei Vereinsamung
• Umgang mit Sterben und Tod

Auch Pflegefälle von kürzerer Dauer als einem halben Jahr bewirken keine Leistungen aus der Pflegeversicherung (z. B. eine 4-monatige Pflegebedürftigkeit nach einem schweren Unfall); die häusliche Krankenpflege als Behandlungspflege nach § 37 SGB V deckt in diesem Fall den Bedarf an Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens gleichfalls nicht ab, es sei denn als Krankenhausersatzpflege für höchstens vier Wochen oder wenn die Satzung der Krankenkasse die Grundpflege einschließt.

Beiträge zur Pflegeversicherung

Gesetzlich Versicherte

Die Mittel der sozialen Pflegeversicherung werden aus Beiträgen gedeckt, die von den Versicherten selbst und – bei Arbeitnehmern – auch vom Arbeitgeber zu tragen sind. Der Beitragssatz beträgt ab 1. Januar 2015 2,35 Prozent. Hinzu kommt gegebenenfalls ein Beitragszuschlag in Höhe von 0,25 Prozentpunkten für Kinderlose.

Beitragssätze

Die Beiträge werden für jedes Mitglied aus dessen beitragspflichtigen Einnahmen berechnet, jedoch nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze (§ 55 Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Die Beitragsbemessungsgrenze beträgt im Jahre 2015 monatlich 4125,00 Euro (§ 55 Abs. 2 SGB XI, § 6 Abs. 7 SGB V in Verbindung mit den jeweiligen Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnungen). Pflichtversicherte Mitglieder der landwirtschaftlichen Sozialversicherung zahlen einen prozentualen Zuschlag auf ihre Krankenversicherungsbeiträge.

In der nachfolgenden Tabelle sind die verschiedenen Beitragssätze aufgeführt und gegebenenfalls aufgeteilt auf die jeweils zur Zahlung Verpflichteten.

Personengruppe	Beitragssätze ab 1. Januar 2015
	Versicherte	Arbeitgeber*)
Arbeitnehmer u. ä. (Bundesgebiet außer Sachsen)	1,175 %	1,175 %
Arbeitnehmer u. ä. im Freistaat Sachsen	1,675 %	0,675 %
Familienversicherte	0,00 %	0,00 %
Beihilfeberechtigte (einschließlich Pensionäre); vgl. § 55 Abs. 1 i.V.m. § 28 Abs. 2 SGB XI	1,175 %	0,00 % **)
Rentner	2,35 %	0,00 %
Freiwillig Versicherte (zum Beispiel selbständig Tätige)	2,35 %	0,00 %
Beitragszuschlag für Kinderlose (23. Lebensjahr vollendet und nach dem 31. Dezember 1939 geboren)	0,25 %	0,00 %

*) Für Details zum Arbeitgeberzuschuss siehe Arbeitgeberbeitrag.

**) Der Arbeitgeber/Dienstherr erbringt den Anteil zu den Pflegeversicherungsbeiträgen durch eine spätere Beihilfe im Pflegefall nach dem Beihilfebemessungssatz.

Der Bezug von Leistungen aus der Pflegeversicherung entbindet nicht von der Beitragszahlung, wenn und soweit daneben z. B. als Beschäftigter oder Rentner Versicherungspflicht besteht.

Studenten können bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres (ggf. zuzüglich der Zeit als Wehr- oder Zivildienstleistender oder eines Bundesfreiwilligendienstes nach dem BFG bis zu 12 Monaten) unter bestimmten Voraussetzungen bei den Eltern, ihren Ehegatten oder Lebenspartnern beitragsfrei familienversichert sein. Danach werden sie selbst beitragspflichtiges Mitglied der gesetzlichen Pflegeversicherung. Die Versicherungspflicht als Student besteht bis zum Abschluss des vierzehnten Fachsemesters des Studienganges, jedoch längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres. Die genannten Grenzen für die Pflichtversicherung können in bestimmten Fällen (z. B. Verlängerung der Studiendauer aus familiären Gründen oder wegen einer Behinderung) überschritten werden.

Bei Studenten wird als beitragspflichtige Einnahmen der monatliche Bedarf angesehen, der nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz für Studenten festgesetzt ist, die nicht bei ihren Eltern wohnen (seit 1. April 2011: 597 € monatlich). Der monatliche Beitrag beträgt demnach 14,03 € bzw. 15,52 € für kinderlose Studenten.

Für pflichtversicherte Beihilfeberechtigte (z. B. Beamte, Soldaten, Richter) gilt der halbe Beitragssatz und entsprechend ein Leistungsanspruch in halber Höhe; die andere Hälfte der Leistungen übernimmt der Dienstherr durch die Beihilfe.

Entwicklung des Beitragssatzes:

• Nach Einführung der Pflegeversicherung zum 1. Januar 1995 lag der Beitragssatz zunächst bei 1,0 %. Er erhöhte sich am 1. Juli 1996 – mit Beginn der Leistungen für stationäre Pflege – auf 1,7 % und am 1. Juli 2008 auf 1,95 %.^[24] Am 1. Januar 2013 wurde der Beitragssatz auf 2,05 % erhöht.^[25] Damit sollten die höheren Leistungsaufwendungen, die durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz eingeführt wurden, refinanziert werden.^[26] Zur Finanzierung der Leistungsausweitungen durch das Pflegestärkungsgesetz I wird der Beitragssatz zum 1. Januar 2015 um 0,3 Prozentpunkte auf 2,35 Prozent angehoben. Mit dem Pflegestärkungsgesetz II wird ab 2017 eine weitere Erhöhung um 0,2 Prozentpunkte erfolgen.
• Bis zum 31. Dezember 2004 galt für Kinderlose der gleiche Beitragssatz wie für Versicherte mit Kindern, seit dem 1. Januar 2005 wurde der Beitragssatz für Kinderlose beginnend mit dem Ablauf des Monats, in dem sie 23 Jahre alt geworden sind, um einen Zuschlag in Höhe von 0,25 Beitragssatzpunkten erhöht.
• Bis zum 31. März 2004 erhielten Rentenempfänger 50 % Beitragszuschuss vom Träger der Rentenversicherung, seither müssen sie den vollen Beitrag allein tragen; Ausnahme: Bezieher einer Rente aus der Alterssicherung der Landwirte: Dort wird nur der halbe Beitragssatz fällig, da die andere Hälfte ohnehin vom Bund finanziert wird, was einer überflüssigen Umbuchung im Bundeshaushalt gleichkäme, vgl. § 59 SGB XI.
• Seit dem 1. Juli 1996 ist in Sachsen ein höherer Beitrag zu entrichten: Sachsen hat als einziges Bundesland den Buß- und Bettag nicht als gesetzlichen Feiertag abgeschafft. Die Arbeitnehmer tragen daher den Beitrag in Höhe von 1 % allein; vgl. § 58 SGB XI.

Beitragszuschlag für Kinderlose

Mitglieder der Pflegeversicherungen, die keine eigenen Kinder oder keine Stief- oder Pflegekinder haben oder hatten, müssen nach Ablauf des Monats, in dem sie 23 Jahre alt geworden sind, einen von ihnen alleine zu tragenden Beitragszuschlag in Höhe von 0,25 Beitragssatzpunkten zahlen (§ 55 Abs. 3 SGB XI). Das gilt nicht für Mitglieder bis zum Geburtsjahrgang 1939 und für Bezieher von Arbeitslosengeld II. Die Gründe, warum jemand keine Kinder hat, spielen für die Zuschlagpflicht keine Rolle. Damit liegt der Beitragssatz statt bei 1,175 % bzw. 1,675 % (Sachsen) der beitragspflichtigen Einnahmen bei 1,425 % bzw. 1,925 %. Der vom Arbeitgeber oder dem Sozialleistungsträger zu tragende Beitragssatz bleibt unverändert bei 1,175 % bzw. 0,675 %. Kinderlose Mitglieder, die Leistungen nach dem SGB III erhalten, zum Beispiel Arbeitslosengeld, brauchen den Beitragszuschlag nicht selbst zu zahlen. Die Bundesagentur für Arbeit überweist hier nach § 60 Abs. 7 SGB XI für alle Leistungsbezieher pauschal 20 Millionen Euro pro Jahr an den Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung. Die Elterneigenschaft muss gegenüber dem Arbeitgeber oder dem Sozialversicherungsträger nachgewiesen werden, andernfalls müssen diese den Zusatzbeitrag einbehalten und abführen.

Der Beitragszuschlag wurde mit Wirkung zum 1. Januar 2005 durch das Kinder-Berücksichtigungsgesetz^[27] eingeführt und damit eine Vorgabe des Bundesverfassungsgerichts^[28] umgesetzt, das die beitragsmäßige Besserstellung der Mitglieder mit Kindern gegenüber kinderlosen Beitragszahlern verlangt hatte. Durch den Beitragszuschlag für Kinderlose solle, so die Begründung des Gesetzgebers, die Kindererziehungsleistung der Eltern beitragsmäßig berücksichtigt werden. Eltern leisteten neben dem monetären Beitrag den zum Systemerhalt wichtigen generativen Beitrag, sorgten also für die nachwachsende Generation, auf die die im Umlageverfahren finanzierte soziale Pflegeversicherung für ihre künftige Finanzierung angewiesen sei.^[29]

Privat Versicherte

Träger der privaten Pflegepflichtversicherung sind nach SGB XI für 9,3 Millionen privat krankenversicherte Bürgerinnen und Bürger die 42 Mitgliedsunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. Diese Unternehmen müssen den in der privaten Pflegepflichtversicherung Versicherungspflichtigen einen Versicherungsschutz mit gleichwertigen Leistungen wie im Vierten Kapitel des SGB XI (die gesetzliche Sozialversicherung) bieten. Für die Mitglieder der „privaten Pflegepflichtversicherung“ gelten altersabhängige Beiträge. Die privaten Pflegeversicherungen arbeiten auf der Basis des Anwartschaftsdeckungsverfahrens, das bedeutet es müssen Alterungsrückstellungen gebildet werden. Die „Leistungen“ sind denen der sozialen Pflegeversicherung mindestens gleichwertig. An die Stelle der so genannten Sachleistungen tritt jedoch wie in der privaten Krankenversicherung die Kostenerstattung.

Für die Dauer einer privaten Krankenversicherung im Basistarif zum halben Beitragssatz gem. § 152Vorlage:§/Wartung/buzer Absatz 4 VAG vermindert sich auch der Beitrag zur Pflegeversicherung um die Hälfte (§ 110 Abs. 2 Satz 3 SGB XI).

Private Pflege-Zusatzversicherung

Viele Versicherungsgesellschaften bieten private Pflege-Zusatzversicherungen an. Denn für gesetzlich wie privat Versicherte gilt: Die Pflegepflichtversicherung deckt nur einen Teil der Kosten. Eine Pflege-Zusatzversicherung kann die Finanzierungslücke schließen.

Folgende Zusatzversicherungen sind üblich:

• Pflegerentenversicherung: Sie wird als Lebensversicherung angeboten, bei der in Abhängigkeit von den durch den Versicherungsnehmer erbrachten Einzahlungen eine Pflegerente geleistet wird, die nach den Stufen der Pflegebedürftigkeit gestaffelt ist. Sollte der Versicherungsfall – also die Pflegebedürftigkeit – nicht oder nicht bis zu einem bestimmten Alter eintreten, so werden Leistungen als Rentenzahlung ab einem vereinbarten Lebensalter erbracht.
• Pflegekostenversicherung: Die nach Vorleistung der gesetzlichen oder privaten Pflichtversicherung verbleibenden Kosten werden erstattet. Es gibt Tarife, die die (nachgewiesenen) Restkosten ganz oder teilweise übernehmen.
• Pflegetagegeldversicherung: Gegen Nachweis der Pflegebedürftigkeit wird ein fester Geldbetrag für jeden Pflegetag gezahlt, unabhängig von den tatsächlichen Kosten der Pflege. Das Tagegeld wird unabhängig davon gezahlt, ob Pflegeleistungen durch Dritte in Anspruch genommen werden.

Zu dieser Gruppe gehört auch die „staatlich geförderte private Zusatzversicherung“ (auch als „Pflege-Bahr“ bekannt, benannt nach dem ehemaligen Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr): Wer monatlich mindestens 10 Euro zugunsten einer auf seinen Namen lautenden, förderfähigen privaten Pflege-Zusatzversicherung leistet, hat Anspruch auf eine Zulage in Höhe von monatlich 5 Euro. Es kann maximal die doppelte Leistung der sozialen Pflegeversicherung abgesichert werden. Versicherungsunternehmen, die diese privaten Pflege-Zusatzversicherungen anbieten, dürfen Antragsteller weder aufgrund gesundheitlicher Vorerkrankungen ablehnen noch Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge erheben. Kritisiert wurde hieran insbesondere, dass deshalb vor allem Menschen mit hohem Risiko Verträge abschließen würden, während Menschen, die kaum vorbelastet sind, andere Angebote nutzen.

Rechtsmittel

Wer glaubt, durch eine Entscheidung der Pflegeversicherung in seinen Rechten verletzt worden zu sein, kann gegen die Entscheidungen (Verwaltungsakt) der Pflegeversicherung Widerspruch einlegen (§§ 77 ff.Vorlage:§/Wartung/buzer SGG). Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift innerhalb eines Monats ab dem Zugang des Bescheides einzulegen. Erst nach Erlass des Widerspruchsbescheids kann Klage erhoben werden. Zuständig für Streitigkeiten in Angelegenheiten der Pflegeversicherung – auch der privaten Pflegeversicherung – sind die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit (§ 51 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 SGG). Die Sozialgerichte sind ebenfalls für Streitigkeiten zwischen den so genannten Leistungserbringern der Sachleistungen und den Pflegeversicherungen zuständig. Bei privatrechtlichen Streitigkeiten in Angelegenheiten der privaten Pflegepflichtversicherung gibt es kein Widerspruchsverfahren, so dass direkt der Klageweg eröffnet ist.

Ein Widerspruch oder eine Klage kann zum Beispiel begründet sein, wenn

• die bewilligte Pflegestufe nicht dem tatsächlichen Pflegeaufwand entspricht;
• eine beantragte Leistung hinsichtlich des Umfangs oder der Art der Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde;
• ein Versicherter in seinen Rechten bezüglich Verfahrens-, Mitgliedschafts-, Beitrags- oder Zuständigkeitsentscheidungen der Pflegeversicherung verletzt worden ist.

Die Beteiligten haben ein Recht auf Akteneinsicht (§ 25 SGB X), auch in die jeweiligen MDK- oder SMD- Gutachten. Die Begutachtungsrichtlinien enthalten in Abschnitt C 2.8.3 besondere Aussagen zur Begutachtung im Widerspruchsverfahren. Im Widerspruchsverfahren ist auch eine Verschlechterung möglich. Die Pflegeversicherung ist auch im Widerspruchs- und Klageverfahren zur Beratung verpflichtet nach § 7 SGB XI und allgemein nach § 14 SGB I. Widerspruch und Klage haben im Allgemeinen aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG), was bedeutet, dass z. B. bei Widerspruch gegen die Einstellung einer Leistung diese für die Dauer des Verfahrens zunächst unter einem Rückerstattungsvorbehalt weiter gewährt wird.

Pflegeversicherung und Einkommensteuer

Für Personen, bei denen eine Schwere der Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI besteht oder die Leistungen der Pflegeversicherung beziehen, ermäßigt sich die Einkommensteuer auf Antrag um 20 %, höchstens jedoch um 1200 € im Jahr. Leistungen der Pflegeversicherung sind jedoch hierbei anzurechnen, mit der Folge, dass nur diejenigen Aufwendungen zu einer Steuerermäßigung führen, die nicht aus Leistungen der Pflegeversicherung finanziert werden.

Beiträge zur PV gehören zu den Sonderausgaben und sind im Rahmen der Sonderausgabenhöchstbeträge steuermindernd wirksam. Empfangenes Pflegegeld gehört nicht zum Einkommen im steuerlichen Sinne. Für Pflegebedürftige kommt ein Behindertenpauschbetrag in Betracht, der unabhängig von Leistungen der Pflegeversicherung gewährt wird und das steuerliche Einkommen mindert. Die Höhe des Pauschbetrags ist vom Grad der Behinderung abhängig. Anträge auf eine entsprechende Einstufung sind beim zuständigen Versorgungsamt zu stellen.

Literatur

• Schmidt, Merkel: Pflegeversicherung in Frage und Antwort. 5. Auflage. dtv, 2013, ISBN 978-3-423-50738-7.
• Thomas Klie: Pflegeversicherung. 7. Auflage. Vincentz, Hannover 2005, ISBN 3-87870-125-X.
• Jutta König: 100 Fehler bei der MDK-Prüfung und was Sie dagegen tun können. Schlütersche VB, 2005, ISBN 3-89993-427-X.
• Peter Udsching: Sozialgesetzbuch (SGB XI), Soziale Pflegeversicherung. Kommentar. Beck Juristischer Verlag, 2000, ISBN 3-406-46432-7.
• Verbraucherzentrale (Hrsg.): Verbraucherzentrale Bundesverband e.V.: Das Pflegegutachten. 2. Auflage. 2007. (Zu Fragen rund um die Einstufung durch den MDK)